Все записи автора stomseminar.ru

5-6 октября 2019

Ближайший семинар

5-6 октября 2019 года.

Ранняя ортодонтическая профилактика у детей


Этиология, диагностика и профилактика нарушений прикуса у детей. Когда направить к ортодонту, начать лечение. Какие ортодонтические процедуры может сделать любой врач (в том числе детский). Новейшие методики лечения съёмными и несъёмными аппаратами, современные ортодонтические присбособления.  Практика – как поставить несъёмные сохранители места после удаления временных и постоянных зубов.

Семинар для детских стоматологов, ортодонтов, взрослых терапевтов, педиатров ,хирургов.


Дата курса — 26.01.2019
Стоимость – 14900 рублей. 
Форма обучения   — очная с мастер-классами и тестами.
Место проведения – гостиница «Турист»,  ул. Сельскохозяйственная, д.17
(10% скидка на проживание нашим участникам в гостинице)

По окончании семинара выдается именной сертификат.


Записаться на курс и узнать детали можно
по телефону: 8-985-9958978
на сайте:  www.stomseminar.ru
по электронной почте:   info@stomseminar.ru
с обязательным указанием ФИО, телефона и e — mail


Бельфер Марина Леоновна
BELFER MARINA, DMD
www.childentist.ru

  •  Some Image
  • Выпускница Тель-Авивского Университета (1994 год) по специальности – стоматология.
  •  Степень DMD
  •  Специализация по детской стоматологии (больница Хадаса — Иерусалимский Университет) в 1997-2001 годах.
  •  Руководитель отделения детской стоматологии ЗАО ЦЭЛТ (Центр Эндохирургии и Литотрипсии, г. Москва) 2002-2010гг.
  •  Детский специалист Американского Медицинского Центра МЕДСИ с 2010г.-по настоящее время;
  • Преподаватель кафедры детской стоматологии и ортодонтии Российского Университета Дружбы Народов;
  •  Практический лечебный стаж санации ротовой полости у детей и взрослых     (включая санацию под седацией и наркозом) – 24 года.
  •  Сотрудничает с ЦНИИС и детской больницей им. Святого Владимира в Сокольниках (отделение челюстно-лицевой хирургии) в сфере научных разработок по проблемам исследования и лечения травматических повреждений зубов у детей.
  •  Член Международной Ассоциации Стоматологов Alfa Omega и Европейской Ассоциации Детских Стоматологов.
  •  Участница международных конгрессов по стоматологии, педодонтии, анестезиологии.
  •   Переводчик с английского и иврита научной стоматологической литературы и лекторов
  •   Автор многочисленных статей в профессиональных журналах.

План семинара:

1. Кто лечащий врач?
2. Хронология прорезывания зубов:
  • Влияние раннего выпадения временных моляров на прорезывание постоянных;
  • Различная последовательность прорезывания зубов;
  • Какие отклонения считать нормой, какие – патологией;
  • Правильная таблица формирования и прорезывания зубов;
  • Когда и как вмешиваться?
3. Диагностика нарушений прикуса у детей:
  • Возраст пациента;
  • Всегда ли нужен рентген?
  • Виды необходимых рентген снимков;
  • Особенности анамнеза;
  • Диагностические методики «Шерлока Холмса».
  • Ранние признаки риска развития челюстно-лицевых аномалий.

4. Этиология малокклюзий:

  • Факторы риска – доказательная база
  • Какой этиологический фактор ведёт к определённому виду
5. Начало лечения:
  • С какого возраста?
  • Правильное планирование;
  • Подробная профилактика – современные методы
  • Как правильно информировать родителей.
6. Методики лечения:
  • Трейнеры – показания, виды, выбор размера, гигиена, наблюдение.
  • Съёмные ортодонтические аппараты – показания, виды, слепки.
  • Спортивные каппы – показания и методы выполнения.
7. Методы сохранения места – съёмные и несъёмные ретейнеры.
  • Цели лечения временных зубов;
  • Определение, цели, общие принципы сохранителей места (СМ);
  • Нарушения прикуса при непостановке СМ;
  • Показания и противопоказания для его постановки;
  • Причины отсутствия временного зуба;
  • Рекомендации для родителей;

— Виды: лабораторные, автоматические, съёмные и несъёмные;

— Подробный разбор техник.

  • Съёмные и несъёмные СМ – показания и особенности;
  • «Добытчики места» – съёмные и несъёмные.

8. Мастер класс по сохранителям места.


 Контакты:

Записаться на семинар и узнать детали можно
по телефону 8-985-9958978
на сайте  www.stomseminar.ru
по электронной почте   info@stomseminar.ru

Семинар французского ортодонта Андрэ Хорна

Практика с переводом на русский в Париже! Французский специалист Андрэ Хорн закрепит навыки изгибов на дугах.

saytПродвинутая практика по ортодонтии на настоящих типодонтах со множеством инструментов и экранов для детального просмотра каждой манипуляции в лучшем Университете Парижа! Вы делаете изгибы на дугах, вставляете в брекеты, кладёте в специальную ванночку и …видите результат своей работы! Пока не поймёте и не отработаете все изгибы – профессор Хорн Вас не отпустит).

Помощь в бронировании гостиницы и полное сопровождение по-русски. Готовьте летние вещи!

План

6 июня 2017

9:00     Регистрация на факультете стоматологии.

9.15      Лекция: Система Эджвайс (The EDGEWISE System)     

                Виды анализов в ортодонтии:

  • Краниофациальный анализ. Цели лечения, основанные на гармонии лица и окклюзального баланса;
  • Полный анализ места и варианты лечения.

11.00  Упражнения по изгибам дуги. Практика.

Петли: омега, бегущая, закрывающая, дистальная                                  луковичная, подкова Хорна.

14.00 -17.00   Изгибы 1 и 3-го порядка: пассивные дуги. Изгибы 2-го порядка: активные дуги тип-бэк, типфорвард, кривая Шпея, вертикальный контроль сопоставление дуг.

17.00   Лекция. Линия улыбки при бипротрузии. Как лечить?                           Принятие решения удалять (анализ Твида).

7 июня

9.00  Лекция. Как тянуть назад клыки?

9.30   Практика на типодонте: левеллинг с ретракцией  верхних клыков и выдвижением нижних первых моляров.

Набор №1  круглые дуги 0.016 – левелинг.

Набор №2  прямоугольные дуги 0.017х0.022 со                                          спиральной петлёй  (Helix)

14.00  Типодонт : изгибы на дуге  0.018х0.025

Окончание ретракции  верхних клыков и выдвижения нижних первых моляров в класс I. Левеллинг и тип-бэк для вторых нижних моляров.

17.00 Лекция. Смешанный прикус и лечение в два этапа.                               Клинические случаи. Обсуждение.

8 июня

9.00 Лекция. Как исправить 2 класс?

9.30 Практика на типодонте: изгибы на дуге  0.019х0.025

Анкораж на нижней челюсти.

14.00 Типодонт: верхняя закрывающая дуга.

Линия улыбки с верхним тип-форвард.

Механика по 2 классу. Финишинг и коррекция прикуса:                         гиперкоррекция.

16.30  Лекция. Механика по 2 классу.

9 июня

9.00 Лекция. Класс 2 без удалений: анализ лечения и коррекции   десневой улыбки и cбалансированного лица.

Практика на типодонте: механика по 2 классу. Финишинг и     коррекция прикуса: гиперкоррекция.  Анкораж на нижней челюсти

14.00 Типодонт: верхняя закрывающая дуга. Линия улыбки с верхним тип-форвард. Механика по 2 классу. Финишинг и коррекция прикуса: гиперкоррекция.

15.30 Лекция. Лекция. Обеспечение ретенции и долгосрочная     стабильность.

 

9-11 сентября 2016

Прошедший семинар

9-11 сентября 201
Стомсеминар  и стоматологический факультет РУДН  приглашает ОРТОДОНТОВ принять участие !

Впервые в России! Французский специалист Андрэ Хорн возвращается в Москву с практикой!

ahНастоящая практика по ортодонтии на настоящих типодонтах! Вы делаете изгибы на дугах, цементируете брекеты, кладёте в специальную ванночку и …видите результат своей работы! Пока не научитесь делать правильно – профессор Хорн Вас не отпустит)

План

9 сентября 2016

9:30       Регистрация

10.00      Лекция: Система Эджвайс (The EDGEWISE System)

Виды анализов в ортодонтии:

  • Краниофациальный анализ. Цели лечения, основанные на гармонии лица и окклюзального баланса;
  • Полный анализ места и варианты лечения.

12.00  Упражнения по изгибам дуги. Практика

15.00   Упражнение на типодонте №1: левелинг и подготовка прикуса.

18.00   Лекция: Линия улыбки в 3D: сагиттально, трансверзально и вертикально.  Эстетическая дентальная и скелетальная коррекция. Улыбка при бипротрузии.

10 сентября

10.00 Лекция. Класс 2 без удалений: анализ лечения и коррекции десневой улыбки и cбалансированного лица.

11.00-18.00  Практика на типодонте№2: коррекция прикуса с подготовкой низкого анкоража. Изменение места осей верхних резцов с наклоном вперёд.

18.00   Смешанный прикус и лечение в два этапа.  Клинические случаи. Обсуждение.

11 сентября

10.00 Лекция. Реакция нижней челюсти на лечение 2 класса:

как скорректировать.

10.30 Практика на типодонте №3: механика по 2 классу. Финишинг и коррекция прикуса: гиперкоррекция.

16.30  Лекция. Обеспечение ретенции и долгосрочная стабильность.

 

Проф. Андрэ Хорн

Prof. André — Jean  HORN

DDS DSO MS

Специалист по ортодонтии Франции

Биография

В 1970 окончание факультета стоматологии в Университете Париж-5. Степень «доктора Одонтологии» в Университете Париж-7. Специализация по дентофациальной ортопедии в Париж-7. Сертификат естественных и физических наук. Специализация по нейрофизиологии.
Диплом специалиста ортодонта Швейцарии и Франции. Исследователь в области 3D цефалометрия.

Звания

Президент международной организации по Твид технике 1995-2000гг.

Президент французского общества дентофациальной ортопедии 2003-2008гг.

Президент европейской коллегии ортодонтов 2000-2005гг.

Член совета мировой федерации ортодонтов.

Основатель и редактор журнала  «Эджуас техника» (“Le Journal de l’Edgewise”).

Член сообществ ортодонтии Франции,Швейцарии,Италии, Румынии, Европы.

Membre de la Société Italienne d’Orthodontie.

Почётный член общества ортодонтов Марокко

 

Участие в международных конференциях и лектор в:

USA, Canada, Russie, Brésil, Mexique, Corée, Chine, Liban, Syrie, Jordanie, Egypte, Tunisie, Maroc, Algérie, Italie, Albanie, Suisse, Belgique, Luxembourg, Pays-Bas, Espagne, Roumanie et Bulgarie.

Практика

В клинике à Montfort-l’Amaury с 1971-2011.

Старший консультант в ортодонтической клинике Женевы с 2010 г

 

Семинар пройдёт в зале медицинского факультета РУДН

 ( г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,д.8  http://www.rudn.ru/ )

Кофе-брейки и  горячие обеды входят в стоимость.

По окончании выдаётся красочный именной сертификат на память!

  • Стоимость  семинара 500 евро
  • Продолжительность всех трёх дней с 10:00 до 19.00 (с перерывами на обед и кофе брейк). Регистрация в 9:30.Участие только по предварительной записи!
    Количество участников строго ограничено.

Контакты:

 Записаться на семинар и узнать детали можно

по телефону 8-985-9958978

по электронной почте   info@stomseminar.ru

Bulk Fill – реставрации выбора

Стоматология продолжает развиваться, появляются более простые в использовании и экономящие время пломбировочные материалы, которые упрощают работу стоматолога. Возможность быстрого проведения композитной реставрации, а также оптимальное соотношение высокой продуктивности работы и качественного клинического результата вызывают интерес у большинства стоматологов. На данный момент практикующим врачам доступно множество вариантов, которые позволяют восстановить жевательную группу зубов методами прямой реставрации. Некоторые техники требуют достаточно большого количества времени, но использование более новых материалов может существенно сэкономить время.

1

Несмотря на то, что традиционные методики пломбирования, предполагающие поэтапное нанесение слоев композита толщиной 2 мм зарекомендовали себя с хорошей стороны, они имеют недостатки, связанные с количеством времени, необходимым для правильного нанесения многочисленных слоев композита. Кроме того, риск возникновения полимеризационного стресса и усадки долгое время представлял собой проблему наряду с появлением постоперационной чувствительности, усталостных переломов в районе полостно-поверхностных краев и маргинальных дефектов. Очевидно, что все это возникало вследствие полимеризационного стресса и усадки, что в конечном итоге может стать причиной микроподтеканий и разрушения реставрации.

В зависимости от размера дефекта и материала производителя теперь вы можете использовать композиты «bulk fill» для реставрации отпрепарированной полости глубиной до 4 мм или в некоторых случаях – до 5 мм однослойным нанесением композита.

Появление реставрационных композитных материалов «bulk fill» ставит своей целью обеспечить стоматологу более простое и быстрое нанесение материалов по сравнению с традиционным методом 2-миллиметровой композитной стратификации. Композиты для объемной реставрации «bulk fill» обеспечивают не только экономию времени, но и значительное снижение уровня полимеризационного стресса на структуру зубов благодаря изменению состава и типа мономеров и полимеров, входящих в состав материалов. На рынке композитных материалов «bulk fill» существует две различные и уникальные категории. Многие стоматологи используют традиционные жидкотекучие композиты в качестве лайнерной подкладки на проксимальных краях и в более глубоких зонах отпрепарированной полости для достижения лучшей адаптации перед нанесением более вязкого финишного композита. В связи с этим многие производители композитов создали жидкотекучий композит «bulk fill», используемый исключительно в целях замещения значительных участков дентина одним слоем. Материалы данного вида позволяют достигнуть лучшей адаптации наряду со снижением полимеризационного стресса, уменьшая тем самым количество микроподтеканий при минимальном или полном отсутствии моделирования материала во время нанесения. При использовании композитных систем заместителей дентина «bulk fill» было отмечено значительное снижение С-фактора. Процесс хорошо зарекомендовал себя на практике, он более удобен в сравнении с традиционной техникой композитной стратификации, предполагающей нанесение слоев толщиной 2 мм. Данные жидкотекучие композитные материалы «bulk fill» используются в качестве заменителя дентина в полостях глубиной до 4 мм, но требуют нанесения финишного слоя композита, обладающего физическими свойствами, которые способны выдерживать жевательные нагрузки. Заменители дентина «bulk fill» превосходно подходят для обширных отпрепарированных полостей, в которых посредством нанесения только одного слоя можно мгновенно восстановить 4-милиметровыйслой дентина с последующим нанесением финального слоя традиционного композита. Финишный композит, нанесенный на восстановленный слой дентина, по внешнему виду и физическим параметрам аналогичен естественной эмали.

Однако для еще большего упрощения технологии многие стоматологические компании, например, VOCO, предложили еще одну альтернативу традиционной технике послойного нанесения композита. Этот второй тип материалов «bulk fill» является более вязким и может быть использован для восстановления полости единым нанесением: начиная от дна пульповой камеры и заканчивая областью окклюзионных и интерпроксимальных поверхностей. Появление изоляционного однослойного композита «bulk fill» является очень удобной альтернативой, так как он способен замещать и дентин, и эмаль. «X-tra fil» — композитный материал «bulk fill» производства компании VOCO, который может быть нанесен и полимеризован в полостях глубиной до 4 мм. Он также может быть использован в качестве финального слоя, которым можно покрывать жидкотекучий композитный заменитель дентина «bulk fill», известный под названием «Х-tra base». Использование материала «bulk fill» в качестве финального слоя и жидкотекучего заменителя дентина «bulk fill» позволяет наносить всего лишь 2 композитных слоя для реставрации полостей глубиной до 8 мм. Оба материала, которые можно наносить слоями толщиной до 4 мм, могут значительно упростить сложную традиционную технику выполнения реставраций, требующую нанесения большого количества слоев, и свести это количество всего лишь к 2 слоям. Независимо от того, какой из процессов более привлекательный или легкий с точки зрения исполнения, любой из методов лечения является значительно более быстрым и удобным по сравнению с традиционными методиками нанесения композита.

Два клинических случая, описанных ниже, демонстрируют использование материала «bulk fill» в качестве заменителя дентина (VOCO x-tra base) с финальным слоем традиционного композита (VOCO GrandioSO), а также применение изоляционного композитного материала «bulk fill» (VOCO x-tra fil) для полного замещения дефекта вплоть до уровня полостно-поверхностных краев путем однослойного внесения материала.

Клинический cлучай

В первом случае у пациента в нижнем левом первом моляре присутствовала поврежденная амальгамная пломба большого размера (Фото 1). Пациенту под анестезией удалили существующую амальгаму при помощи карбидного бора а330 производства «SS White» (Фото 2). Твердые ткани, пораженные рецидивирующим кариесом, удалили полимерным шаровидным бором «SS White». Затем выполнение препарирования было проверено с помощью кариес-индикатора, чтобы убедиться, что все пораженные кариесом участки были удалены. Далее измерили глубину отпрепарированной полости от дна пульпарной камеры до полостно-поверхностного края для определения размеров пространства с целью надлежащего заполнения полости композитной пломбой «bulk fill» (Фото 3). Наличие полости глубиной 3-4 мм идеально подходило для однослойного нанесения композитного реставрационного материала «X-tra fil» от компании VOCO.

Фото 1-3

2

Итак эмаль зуба была избирательно обработана протравливающим агентом Bisco’s HV в течение 15 секунд, промыта и высушена с последующим нанесением адгезива Futurabond U от компании VOCO (Фото 5). После отверждения в течение 40 секунд при помощи фотополимеризатора VALO от компании Ultradent зуб был подготовлен к нанесению «bulk fill» композита «Х-tra fil» производства VOCO. Разместив конец канюли в районе дистально-буккального десневого дна посредством надавливания, был нанесен гомогенный слой материала вдоль пульпарного дна. Нанесение завершили в зоне мезиального краевого валика, с помощью которого материал аккуратно отделили от канюли, чтобы не отрывать уже адаптированный материал от дна пульповой камеры. Следующим этапом стало применение яйцевидного финира от компании Hu-Friedy для облегчения адаптации вдоль полостно-поверхностного края и воссоздания первичной анатомической формы зуба, после чего для корректировки использовали моделировочный шпатель PKT #5 этой же компании. На материал в течение 40 секунд воздействовали фотополимеризатором Valo от Ultradent. Окклюзия была сформирована при помощи рифленого футбольного бора размера а12 Hu-Fried. Реставрация была обработана алмазным полиром Dimanto от компании VOCO. Зуб, восстановленный однослойным нанесением «X-tra fil», превосходно воссоздавал естественную структуру тканей (Фото 5).

3

Во втором случае, как и в первом, существующая амальгамовая пломба в нижнем первом левом моляре была удалена с помощью бора № а330 от SS White с последующим использованием низкоскоростного полимерного шаровидного бора SS White для удаления кариозного поражения (Фото 6). Индикатор кариеса был нанесен для проверки полного удаления кариозных тканей (Фото 7). Глубина отпрепарированной полости была измерена при помощи парадонтального зонда для определения толщины нанесения будущего слоя (Фото 8). Селективное протравливание эмали было произведено протравливающим агентом Bisco’s HV. Нанесение адгезива Futurabond U от компании VOCO было завершено воздействием на него фотополимеризатора Valo curing light от Ultradent (Фото 9). После полимеризации адгезива в полость из шприца была нанесена базовая прокладка под композит «Х-tra base» производства компании VOCO для покрытия всего обработанного дентина (Фото 10). Затем в течение 10 секунд на композит воздействовали фотополимеризатором Valo фирмы Ultradent. Стоит отметить, что композиты других брендов требуют фотополимерного воздействия в течение 20 секунд. Из своего опыта могу сказать, что «Х-tra base» обладает более высокой прочностью на сжатие, низкой усадкой, гигроскопичностью и усадочным напряжением по сравнению с другими жидкотекучими заменителями дентина «bulk fill».

4

После однослойного замещения всего отсутствующего дентина финишный слой эмали был выполнен посредством нанесения GrandioSO от VOCO, поскольку он является превосходным заменителем эмали, обладающим хорошими физическими свойствами, которые выдерживают жевательные нагрузки и обеспечивают отличную износостойкость реставрации на жевательной группе зубов. После нанесения слоя толщиной до 2 мм материала GrandioSO был использован яйцевидный финир для начального формирования окклюзионной поверхности и герметизации композита до полостно-поверхностных краев. При правильном внесении композита под давлением непосредственно из канюли нет необходимости в конденсации. После формирования первичной анатомической структуры зуба дополнительное моделирование может быть произведено с помощью различных инструментов, таких как моделировочный шпатель PKT #5 (Фото 11).

Два изложенных варианта композитной техники «bulk fill» подходят для практикующих врачей, которые хотят использовать более эффективную методику восстановления жевательной группы зубов вместо традиционных, требующих много времени, послойных техник нанесения композита. Небольшое количество слоев или их полное отсутствие могут также свести к минимуму риск возникновения пустот, которые часто возникают из-за стремления достичь хорошей адаптации многочисленных слоев. Кроме того, крайне желательной является возможность нанесения большой толщины слоя при одновременном снижении полимеризационного стресса на структуру зуба.

Адаптация материала происходит быстрее всего при использовании какого-либо заменителя дентина, но в этом случае требуется нанесения второго финального слоя для восстановления эмали. В то же время, универсальный композит «bulk fill» требует всего лишь однослойного внесения материала без дополнительных слоев, но при этом может потребоваться немного больше усилий для его адаптации в более мелких или сложных полостях. Кроме того, заполнение полости более вязкими традиционными композитами все еще необходимо проводить под давлением или таким способом нанесения, который бы обеспечивал идеальную адаптацию материала. И в маленьких, и в больших полостях, где необходимо достичь быстрой адаптации, целесообразно использовать заменители дентина, которые обладают преимуществом над более вязкими материалами. В достаточно глубоких и обширных полостях, где легко можно обеспечить доступ и позиционирование, предпочтение следует отдавать более вязкому материалу «bulk fill», поскольку он помогает сэкономить время нанесения материала.

Автор: Dr. Todd C. Snyder

Ученым удалось разделить зародышевую клетку зуба мышей на две части

Ученые из Центра биологии развития RIKEN совместно с коллегами из Университета медицины и стоматологии Токио нашли способ разделить клетки одного зуба на два полноценных зуба. Проведя опыт с мышами, ученые извлекли мезенхимальные клетки зубов (скопление зародышевых клеток, из которых потом формируются зубы). Затем, разделили данные клетки на две части и ввели их в челюсти мышей. Впоследствии, из пересаженных клеток сформировались два функциональных зуба.

21

Одним из основных направлений регенеративной медицины является поиск способа выращивания и восстановления зубов. По мнению автора работы Такаши Цуджи, уже при рождении примерно у 10 % людей наблюдается дефект зубного ряда. Более того, из-за возрастных болезней или в связи с травмами многие люди также теряют зубы. Разумеется, затем они устанавливают имплантаты и мосты, тем не менее, эти конструкции не обладают полным набором свойств, присущих естественным зубам. Возможность вырастить новые зубы вместо выпавших стала бы идеальным решением, но, к сожалению, зубы не растут в течение всей жизни, поскольку количество зачаточных клеток зубного мешочка ограниченно.

«Я задумался над тем, можно ли разделить мезенхимальную клетку и вырастить из нее два зуба», — говорит д-р Цуджи. Развитие зуба происходит благодаря экспрессии генов, в рамках которой активатором выступает Lef1, а ингибитором – эктодин. Чтобы воспроизвести данный процесс и видоизменить его, ученые извлекли мезенхимальные клетки зуба мышей и вырастили их в лабораторных условиях. В заданный момент (этот этап занял 14,5 дней), они разделили клетки при помощи нейлоновой нити, и продолжили культивировать их в растворе. Главной проблемой в данном случае была необходимость развития сигнальных центров, контролирующих колебания молекул, регулирующих рост зубов, в обеих разделенных клетках. В ходе эксперимента было обнаружено, что в обеих клетках появились сигнальные центры. Далее, из материала исследования сформировались два зуба, но перед этим ученые поместили клетки в отверстия, просверленные в челюсти мыши. Новые зубы не отличались по свойствам от естественных, с их помощью мыши могли пережевывать пищу и реагировать на раздражители. Тем не менее, выращенные зубы по размеру были в два раза меньше естественных зубов мыши, а также обладали только двумя бугорками на коронке зуба. По словам ученых, они ожидали такого видоизменения новых зубов, поскольку в эксперименте использовали дифференцированные клетки.

Кроме того, в процессе роста имплантированных зубов, ученые использовали ортодонтические конструкции, чтобы выровнять их положение, обеспечивая им правильное движение.

По словам Такаши Цуджи: «В будущем данную методику можно будет применять для детей с синдромом Дауна и заячьей губой, у которых из-за болезни отсутствуют некоторые зубы. Для этого необходимо будет извлекать зачаточные клетки из зубов мудрости или коренных зубов. Мы также рассматриваем вариант использования стволовых клеток, на основе которых будут выращены необходимые мезенхимальные клетки зубного мешочка. Сложность в том, что механизм трансформации одних клеток в другие пока что не разработан».

Автор:  Такаши Цуджи

Периферийная гигантоклеточная гранулема как осложнение после имплантации

Периферийная гигантоклеточная гранулема (ПГКГ) является доброкачественным образованием, которое характеризуется реактивной гиперплазией тканей на фактор местного раздражения и обладает почти теми же микроскопическими характеристиками, что и центральная гигантоклеточная гранулема (ЦГКГ). В большинстве случаев причинные факторы так и не определяются, однако, действие зубного камня, неадекватное зубное протезирование и переломы корней являются наиболее распространенными причинами. Клиническую дифференциальную диагностику реактивного поражения десен нужно проводить при наличии гнойной гранулемы, травматической фибромы и периферийной оссифицирующей фибромы.

1

 

По поводу распространенности реактивных поражений, связанных с установкой дентальных имплантатов, существует крайне мало литературных данных, и до сих пор пока не доказано развивается ли гранулема за счет механического и биологического раздражения или из-за неправильной установки имплантата, что приводит в результате к плохому уровню гигиены полости рта. Осложнения, которые могут возникнуть вокруг области имплантации, разнообразны, и могут проявляться в форме дегисценций, мукозита, гиперплазии десен, а также в формировании биопленки. Данный клинический случай описывает возникновение периферийной гигантоклеточной гранулемы, связанной с имплантатом, и сопровождается литературным обзором подобных случаев, опубликованных в англоязычных источниках.

Клинический случай

46-летний мужчина обратился на кафедру имплантологии факультета стоматологии при университете Сан-Леопольдо Мандича в городе Кампинас, штат Сан-Паулу (Бразилия) в августе 2012 года с просьбой установить имплантаты в эстетических и функциональных целях.

Имплантаты Titamax Ex (Neodent, Бразилия) с внешним шестигранником установили в области верхнего левого премоляра и нижнего левого первого моляра. На них затем зразу же разместили формирователи десен.

В июне 2013 года пациент обратился уже с поражением на месте имплантации, которому соответствовала область нижнего левого первого моляра. При внутриротовом осмотре обнаружено хорошо отделенное, безболезненное образование на ножке фиолетового цвета диаметром около 1 см эластичной консистенции. Рентгенологически в области имплантации не было обнаружено никаких признаков, которые были бы ассоциированы с вовлечением кости в патологический процесс (фото 2).

Фото 2. На панорамной рентгенограмме видно установленный имплантат в области левого нижнего моляра. При увеличении изображения не определено никаких рентгенологических признаков, ассоциированных с поражением кости.

2

Клиническая дифференциальная диагностика проводилась между гнойной гранулемой и периферической гигантоклеточной гранулемой (ПГКГ) (фото 1).

Фото 1. Клиническая фотография безболезненного фиолетового образования на ножке, связанного с дентальным имплантатом.

3

Материал эксцизионной биопсии из проблемной области направили на кафедру челюстной патологии факультета стоматологии при университете Сан-Леопольдо Мандича в городе Кампинас, штат Сан-Паулу (Бразилия). Материал биопсии фиксировали в 10%-ом буферном растворе формалина в течение 24 часов. При макроскопических исследованиях обнаружили два фрагмента мягких тканей коричневого цвета волокнистой консистенции: более крупный фрагмент размером 10 × 8 × 4 мм и фрагмент поменьше с размерами 7 × 6 × 3 мм. Гистопатологическая экспертиза показала, что фрагмент слизистой оболочки выстлан паракератинизированным многослойным плоским эпителием. Собственная пластинка состояла из соединительной ткани, содержащей различные гигантские многоядерные клетки, окруженные мезенхимальными клетками яйцевидной и веретенообразной формы с присутствующими несколькими мелкими кровеносными сосудами (фото 3). Гистопатологическое обследование подтвердило диагноз периферической гигантоклеточной гранулемы.

Фото 3. На микрофотографии плотной соединительной ткани верифицированы клетки яйцевидной и веретенообразной формы, многоядерные гигантские клетки и переполненные кровеносные сосуды (окраска гематоксилин-эозином, исходное увеличение х200).

4

В октябре 2013 года пациент был направлен в стоматологическую клинику стоматологического факультета при университете Сан-Леопольдо Мандича в Кампинасе, штат Сан-Паулу (Бразилия) с рецидивом поражения. На этот раз ему провели более глубокую и широкую эксцизионную биопсию, кюретаж области прилегающей кости с последующим использованием костного материала для восстановления дефекта. Биопсию снова направили на кафедру челюстной патологии факультета стоматологии при университете Сан-Леопольдо Мандича в Кампинасе. В результате гистопатологического анализа снова был поставлен диагноз периферической гигантоклеточной гранулемы. На протяжении следующего года проводилось наблюдение, но повторных образований в области десен не возникало.

Из материала каждой биопсии были сделаны парафиновые блоки для иммуногистохимического окрашивания с использованием антител CD68. Пять микросрезов были очищены от парафина, промыты и погружены в 3% раствор перекиси водорода на 30 минут (Dinâmica, Diadema, SP, Brazil). Для верификации антигена срезы помещали в паровую камеру, наполненную цитратным буферным раствором (рН 6,0) на один час при температуре 95 ° C (Sigma, St. Louis, MO, USA). Затем срезы выдерживали с первичным антителом в разведении 1:1200 в течение ночи при температуре 4 °С (Dako, Carpinteria, CA, США). После этого исследуемый материал инкубировали по стрептавидин-биотиновой технологии (LSAB, Dako, Carpinteria, CA, США) в течение 30 минут и окрашивали четыреххлористым раствором 3.3′-диаминобензидина (Dako, Carpinteria, CA, USA) в течение 5 минут при 37°C с последующим контрастированием гематоксилином (Dinâmica, Diadema, SP, Бразилия). Макрофаги были использованы в качестве положительного контроля. Иммуногистохимическое окрашивание с CD68 антителами оказалось сильно-положительным для многоядерных гигантских клеток, что продемонстрировано на фото 4. Такой результат свидетельствует о гистиоцито-макрофагальной или остеоцитарной природе данных клеток.

Фото 4: Иммуногистохимическое окрашивание с CD68 антителами: выраженный положительный результат окраски для многоядерных гигантских клеток (увеличение × х200).

5

Обсуждение

По сравнению с периимплантитом другие реактивные поражения, связанные с дентальными имплантатами по типу периферической гигантоклеточной гранулемы, считаются довольно редкими, и в литературе таких случаев зарегистрировано лишь 12.

Hirshberg и коллеги описали три случая гигантоклеточной гранулемы, ассоциированной с дентальным имплантатом у двух мужчин возрастом 31 и 69 лет, и одной женщины в возрасте 44 года соответственно. Во всех случаях первичная картина поражения напоминала периимлантит, и в двух случаях находилась в задней области нижней челюсти, а в одном – впереди верхней челюсти.

Патологию у женщины заметили через 6 лет после имплантации, у одного мужчины – через 14 месяцев, а у другого временных критериев установить не удалось. Во всех случаях наблюдался рецидив патологии. Лечение проводилось путем кюретажа, частичной лазерной резекции и хирургического удаления имплантата. Bischof наблюдал случай периферической гигантоклеточной гранулемы в задней области нижней челюсти в форме эластичной нарастающей массы через 2 года после установки имплантатов Branemark self-tapping Mk II. После проведения резекции и кюретажа рецидивов не наблюдалось. Cloutier сообщил о подобном случае аналогичной локализации через 6 лет после установки титанового имплантата у мужчины в возрасте 21 года, при котором лечение завершилось хирургическим удалением имплантата. Olmedo наблюдал случай гранулемы на верхней челюсти в форме опухолеподобного образования даже через 12 лет после установки имплантата диаметром 4,1 мм и длинной 11,5 мм. После резекции и кюретажа рецидивов в данном случае не возникало. Özden и Peñarrocha-Diago описали случаи гигантоклеточной гранулемы у двух пациенток после установки имплантатов Straumann и Defcon через 6 и 2 года соответственно. В обоих случаях патология напоминала экзофитную массу, рецидивов которой не возникало после проведенных резекции и кюретажа. Galindo-Moreno наблюдал подобный случай у 74-летнего мужчины через 6 лет с той же эффективностью аналогичного подхода к лечению. Hernandez в свою очередь описал 3 случая патологии после установки имплантатов системы Branemark, в 2 из которых поражение имело вид кровоточащей массы через 2 и 3 года после установки имплантатов соответственно. Только хирургическое удаление имплантатов решило проблему рецидивов патологии.

В общей практике гнойные гранулемы считаются более распространенными поражениями, нежели периферические гигантоклеточные. С другой стороны, если учесть возможную этиологическую взаимосвязь данных поражений с дентальными имплантатами, то гигантоклеточные поражения в таком случае встречаются более часто, чем простые пиогенные образования. В процессе анализа англоязычной литературы, доступной для свободного скачивания, выявлено 12 случаев периферических гигантоклеточных гранулем и только 5 случаев гнойных гранулем, вызванных прямым или косвенным воздействием дентальных имплантатов. Hirshberg и коллеги на примере исследования 25 биопсий из периимплантатной области верифицировали периферийную гигантоклеточную гранулему в 12% случаев.

Хотя в данном клиническом случае поражение и было идентифицировано у пациента мужского пола, но данные обзора литературных источников указывают на большую распространенность патологии среди женщин, нежели среди мужчин с гендерным соотношением 1 : 1,6 (мужчины: женщины). Günhan и коллеги предполагают, что подобная предрасположенность женщин к образованию ПГКГ связана с влиянием половых гормонов, так как многоядерные гигантские клетки являются мишенью для эстрогенов. Иммуногистохимическое исследование с целью выявления рецепторов эстрогена в периферических и центральных гигантоклеточных гранулемах челюстей показало присутствие таковых в периферийных поражениях и отсутствие в центральных. Тем не менее, если учитывать связь между возникновением подобной патологии и установкой дентального имплантата, то можно предположить, что влияние эстрогена является все-таки не таким важным, учитывая тот факт, что большинство пациенток – женщины в периоде после менопаузы, когда уровень эстрогена в сыворотке резко снижен.

Согласно данных обзора литературы, возрастной диапазон колеблется в рамках 31-74 лет, а средний возраст, по утверждению Katsikeris, составляет 50,9 лет. Автор описывает подобное образование как наиболее распространенное у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. Motamedi и Shadman, напротив, утверждают, что средний возраст пациентов с данной патологией составляет 31-33 года. Важно подчеркнуть, что возрастной диапазон, как и его средний показатель, могут иметь более высокие значения у пациентов с актуальным аспектом дентальной имплантации.

Согласно данных литературы, периферийная гигантоклеточная гранулема является более характерной для нижней челюсти. Данная закономерность подтверждена и в нашем обзоре: задняя часть нижней челюсти оказалась наиболее частой локализацией патологии, что было выявлено в 8 из 13 случаев (62%). После установки имплантата первичное выявление образования могло быть диагностировано как через 3 месяца, так и через 12 лет. В данном клиническом случае поражение впервые было диагностировано через 10 месяцев после имплантации. Спорным остается вопрос об удалении зубов как о возможном этиологическом факторе, инициирующем формирование периферической гигантоклеточной гранулемы. О подобной связи свидетельствуют данные Hirshberg и коллег, которые показали, что ПГКГ возникает после удаления зубов в 8-11% случаев. При этом ПГКГ были зарегистрированы в период менее чем через один год после экстракции. Таким образом, было бы интересно исследовать случаи с анамнезом удаления зубов до имплантации, а также установить время между операциями экстракции и установки имплантата. Обзор литературных данных показал, что периферийные гигантоклеточные гранулемы, ассоциированные с дентальными имплантатами, изначально проявляются в форме периимплантитов, потери формирователей десен, экзофитных масс и обильного кровотечения при чистке зубов. Cloutier и коллеги предполагают, что абразивная поверхность имплантата со временем может стать источником хронического раздражения, которое, в свою очередь, в некоторых случаях может провоцировать подобные реактивные поражения.

В рассмотренных случаях частота рецидивов патологии составляла 46,2%, при этом некоторые поражения повторялись пять раз подряд. Такие показатели значительно выше аналогичных при периферийных гигантоклеточных гранулемах, неассоциированных с дентальными имплантатами, частота рецидивов которых не превышает 9,9%. Тем не менее, важно подчеркнуть, что количество зарегистрированных случаев на сегодняшний день является слишком маленьким для аргументирования каких-либо выводов. 6 случаев рецидива были зарегистрированы среди 13 описанных, в трех из которых гранулемы были удалены только с помощью кюретажа, и лишь в одном поражение было удалено полностью еще на этапе его диагностики, но также впоследствии привело к рецидиву. Из семи случаев, в которых ПГКГ первоначально были удалены путем кюретажа, только два повторились снова. В пяти из тринадцати случаев требовалось проведение операции по хирургическому удалению имплантата (38%).

Bischof с коллегами описали случай ПГКГ у 56-летней женщины с тремя установленными имплантатами в задней области нижней челюсти. Несмотря на достаточность места, наклон имплантатов был неприемлемым, что вследствие привело к тому, что формирователи десен двух из них были частично отвинчены и заново позиционированы. Кроме того, пациентка отметила трудности при проведении гигиенических процедур из-за возникновения кровотечений. Вследствие этого зубной налет продолжал накапливаться, потенцируя воспалительную реакцию тканей. Эти сведения сопоставимы с исследованиями Özden и коллег, которые описали случай периферийной гигантоклеточной гранулемы, ассоциированной с дентальным имплантатом, возникший по причине плохой адаптации протеза, что также привело к накоплению зубного налета и раздражению десны. В нашем исследовании был использован Titamax Ex имплантат с внешним шестигранником (Neodent, Бразилия), который является весьма распространённым представителем в имплантологической практике. Wilson Jr. и коллеги с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) и энергетически дисперсного рентгеновского спектрометра (EDS) показали, что рентгеноконтрастные инородные тела, преимущественно титан и зубной цемент, окруженные хроническим воспалительным инфильтратом, были выявлены в 34 из 36 случаев исследования материала периимплантатной биопсии. Тем не менее, в нашем случае с использованием лишь только световой микроскопии, не было идентифицировано никаких подобных частиц.

Наличие металлических частиц вокруг имплантатов, согласно данных литературы, вызвано самой механикой установки имплантата, неприемлемой установкой абатментов и ранним удалением неудачных имплантатов – ведь все эти факторы могут вызвать реакцию гиперчувствительности с последующим приростом количества макрофагов. Olmedo с коллегами доказали наличие свободных или фагоцитированных металлоподобных частиц, находящихся в периимплантатных мягких тканях. Они, очевидно, и могут привести к агрессивному процессу, что доказали Rodrigues и соавторы при ретроспективном исследовании неудачных имплантаций вследствие периимплантитных поражений. Последующее исследование гнойных гранулем и периферических гигантоклеточных гранулем, ассоциированных с дентальными имплантатами, подтвердили наличие частиц, вероятно титановых, в области первоначального поражения, и их отсутствие в подобных последующих образованиях. Как следствие, это доказывает, что ПГКГ, связанные с дентальными имплантатами, инициируются фактором травмы.

С точки зрения лечения, важно устранить все усугубляющие факторы, такие как дефектные протезы и реставрации, большие или плохо припасованные протезы, а также зубной камень. Важно учитывать и значение других факторов по типу диастем, которые могут способствовать ретенции частиц пищи, ортодонтических аппаратов и дентальных имплантатов. После удаления причинного фактора нужно выполнить хирургическое иссечение поражения с последующей хирургической обработкой прилегающей костной ткани, которая имеет первостепенное значение в программе профилактики возможного рецидива.

Иммуногистохимическое исследование с использованием CD68 антител проводили для определения природы многоядерных гигантских клеток в области поражении. В разных литературных источниках данный вопрос остается спорным, так как одни указывают на макрофагальное происхождение гигантских клеток, а другие – на их происхождение из остеокластов. Различные исследования показали, что в многоядерных гигантских клетках периферийной гигантоклеточной гранулемы был обнаружен ряд иммуногистохимических маркеров, таких как МВ-1, виментин, α-1-антихимотрипсин и CD68, которые подтверждают гистиоцитарно-макрофагальную или остеокластическую природу происхождения. Galindo-Moreno с коллегами недавно доказали, что нет никакой разницы между иммунофенотипом многоядерных гигантских клеток, присутствующих в составе ПГКГ и ассоциированных с дентальными имплантатами, что не характерно для центральных гигантоклеточных гранулем и периимплантатного остеолизиса.

В заключение нужно добавить, что реактивные периимплантные поражения нужно удалять полностью с целью профилактики рецидивов и неудачной имплантации. Кроме того, с точки зрения клинических аспектов, существуют различия во мнениях относительно того, следует ли удалять сам имплантат во время удаления поражения. Поэтому очень важно в случаях периферийных гигантоклеточных гранулем прийти к логическому консенсусу в выборе подхода лечения. Кроме того, не менее важно проводить необходимые гистологические исследования для изучения реакций периимплантатных мягких тканей, ведь только так возможно поставить точный диагноз и провести дифференциальную диагностику с другими опухолевыми или неопухолевидными поражениями, такими как гнойная гранулема, центральная гигантоклеточная гранулема, коричневые опухоли при гиперпаратиреозе или другие злокачественные новообразования.

Авторы: Amy Louise Brown, Paulo Camargo deMoraes, Marcelo Sperandio, Andresa Borges Soares, Vera Cavalcanti Araújo, Fabrício Passador-Santos

 

Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава после хирургического удаления поликистозной рецидивирующей амелобластомы

Амелобластома – медленнорастущая, локально инвазивная опухоль, происходящая из клеток одонтогенного эпителия. Характеризуется отсутствием нейромезинхимальных элементов. Данный вид опухоли считается доброкачественным, поскольку тенденция к метастазированию практически отсутствует даже несмотря на наличие некоторых признаков злокачественности, в частности, инфильтрации окружающих тканей. Амелобластомы составляют 1% всех опухолей и кист как верхней, так и нижней челюсти, а также примерно 10% одонтогенных опухолей нижней челюсти. Происхождение данного образования может быть различным: из остатков зубной пластинки, развивающегося эмалевого органа, эпителиальной выстилки одонтогенной кисты либо базальных клеток слизистой оболочки полости рта.

реконструкция

 

 

 

 

 

Лечение амелобластом зависит от клинической и рентгенологической картины опухоли. Методы варьируются от простой энуклеации и выскабливания до резекции единым блоком. В результате энуклеации и кюретажа в кости часто остаются небольшие островки опухоли, которые в будущем могут спровоцировать рецидив либо развитие персистирующей опухоли. После проведения только выскабливания частота рецидивов колеблется в пределах 50-90%, которые иногда возникают через 30 лет после первичного лечения. Поэтому пациентам даже через 5 лет после окончания терапии настоятельно рекомендуется регулярно посещать врача для проведения контрольной диагностики. После выполнения резекции в пределах здоровых тканей либо единым блоком уровень рецидивов составляет до 15%. Однако некоторые опухоли невозможно удалить с помощью данных методов из-за большого размера либо определенного типа роста, например, распространения опухоли в полость черепа. Лучевую терапию при этом используют редко, поскольку амелобластомы располагаются внутрикостно и после курса лучевой терапии существует риск развития вторичной малигнизации. Большинство амелобластом не угрожают жизни человека. Летальный исход наблюдается очень редко в случае прогрессивного роста опухоли с вовлечением жизненно важных структур.

После резекции большого сегмента верхней или нижней челюсти необходимо выполнить немедленную либо отсроченную реконструкцию костного участка. Как показывает опыт, реконструкцию протяженных дефектов нижней челюсти с вовлечением либо без вовлечения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) традиционно выполняли с помощью аутогенных трансплантатов – свободного реберно-хрящевого или васкуляризированных костных трансплантатов. Полноценное функционирование микроциркуляции является критически важным условием выживаемости трансплантата в условиях проведения послеоперационной лучевой терапии после хирургического иссечения злокачественной опухоли. В случаях доброкачественных опухолей, к которым относится амелобластома, послеоперационная лучевая терапия не требуется, что расширяет возможности реконструктивной хирургии. Для восстановления формы, функции и эстетики внешнего вида после резекции нижней челюсти и ВНЧС успешно используются аллопластические материалы (протезирование) в сочетании с неваскуляризированными костными трансплантатами.

В данной статье описывается случай рецидивирующей амелобластомы, где хирургическое лечение проведено по методу левостороннего продольного удаления половины нижней челюсти с немедленной реконструкцией специально изготовленной аллопластической системой в сочетании с костным трансплантатом из переднего гребня подвздошной кости.

Клинический случай

Соматически здоровый 55-летний мужчина был направлен к главному автору данной публикации с рецидивирующим образованием задней части нижней челюсти с левой стороны. Пациент испытывал нарастающий дискомфорт из-за тризма жевательных мышц и щечно-лингвального отека в области поражения. Направляющий хирург выполнил удаление первичного образования, которое гистологически диагностировано как однокистозная амелобластома, интрамуральный тип. Последующий рецидив опухоли лечен методом энуклеации и выскабливания. Таким образом, пациент поступил в клинику с вторым рецидивом новообразования.

При внешнем обследовании отмечается нормальная симметрия лица, отсутствие видимых поражений кожи (Фото 1а и 1б). Аденопатия шейных лимфатических узлов пальпаторно не определяется, II-IX краниальные нервы макроскопически интактны. При внутриротовом обследовании обнаружено утолщение в задней части преддверия полости рта слева, болезненность при пальпации с иррадиацией к левому венечному отростку. Изменения цвета слизистой оболочки отсутствовали. Пальпаторно зафиксировано утолщение левого венечного отростка в щечно-язычном направлении. У пациента отмечалась полная адентия верхней челюсти и частичная – на нижней. Открывание рта ограничено межрезцовым расстоянием 33 мм.

Фото 1. Клинические фотографии (а) во фронтальной и (б) боковой проекции. Значительный отек лицевой области не определяется.

11

 

На ортопантомограмме обнаружено ячеистое рентгенпрозрачное новообразование ветви левой половины нижней челюсти (Фото 2). Компьютерная томография (КТ) показала существенное увеличение медиальной и латеральной надкостницы в области венечного отростка с перфорацией кортикальной пластины. Образование можно оценить, как ячеистое рентгенпрозрачное в виде мыльных пузырей (Фото 3). Изображение магнитно-резонансной томографии (МРТ) демонстрирует наличие жидкости в полостях образования и отсутствие инвазии в окружающие ткани, несмотря на перфорацию кортикальной пластинки.

Фото 2. Дооперационная ортопантомограмма: ячеистое рентгенпрозрачное новообразование ветви левой половины нижней челюсти, распространяющееся в область угла челюсти, венечного отростка и подмыщелкового участка ВНЧС.

13

Фото 3. Изображение КТ в сагиттальной проекции: ячеистая структура новообразования в области левого венечного отростка (показано стрелкой).

14

Перед операцией биопсию образования не выполняли, поскольку диагноз одноячеистой амелобластомы, интрамуральный тип, поставлен до проведения первых двух хирургических вмешательств. Однако нынешняя рентгенологическая картина свидетельствовала о ячеистой амелобластоме.

Запланировано проведение сегментарной резекции левой половины нижней челюсти, поскольку данная опухоль представляет уже второй рецидив образования. Распространение поражения от тела левой половины нижней челюсти до венечного отростка и нижнечелюстного мыщелка требовало выполнения частичной резекции нижней челюсти за левым ментальным отверстием. Также предполагалась одновременная реконструкция ВНЧС и нижней челюсти, смоделированная при помощи 3-мерного (3D) изображения КТ и компьютерного дизайна (“Medical Modeling”, Денвер, Колорадо). На 3D КТ показан очаг поражения в области левой половины нижней челюсти (Фото 4а) и планируемые границы резекции (Фото 4б). На основании виртуальной модели протезной конструкции была изготовлена индивидуальная аллопластическая система, состоящая из металлического челюстно-мыщелкового компонента и полиэтиленовой суставной ямки (Фото 5). В области протезного тела нижней челюсти предусмотрены резьбовые отверстия для стабилизации аутогенного костного трансплантата, что в дальнейшем облегчит постановку дентальных имплантатов.

Фото 4. Трехмерная реконструкция на основе данных КТ: (а) корональная и сагиттальная проекция новообразования в области левого угла нижней челюсти, венечного отростка и подмыщелкового участка; (б) запланированные границы резекции (выделено красным цветом) позади левого ментального отверстия.

15

Фото 5. Индивидуально изготовленный протез нижней челюсти и суставной ямки.

17

 

В ходе проведения операции доступ к новообразованию осуществлялся через поднижнечелюстной, субментальный и преаурикулярный разрезы. Согласно плану выполнена резекция всего участка нижней челюсти позади левого ментального отверстия (Рис. 6). После частичной декомпрессии, высечения и освобождения нижнего альвеолярного нерва из проксимального участка нижней челюсти был удален патоморфологический препарат. Вначале через преаурикулярный разрез проведено высечение и удаление нижнечелюстного мыщелка, затем через поднижнечелюстной разрез резецировано тело нижней челюсти. Нижний альвеолярный нерв восстановлен путем реаностомоза и наложения микрошвов. Препарат отправлен на гистологическое исследование (Рис. 7а, б, в), в результате которого был поставлен окончательный диагноз – поликистозная амелобластома.

Фото 6. Хирургический макропрепарат рецидивирующей амелобластомы, направленный в лабораторию клинической патологии.

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фото 7. Морфологические характеристики опухоли, окрашивание гематоксилин-эозином. (а) Паренхиматозные и кистозные компоненты со скоплением эпителиальных клеток на фоне стромы фиброзной ткани и зрелой пластинчатой костной ткани, увеличение 50х; (б и в) обратная поляризация цилиндрических базальных клеток эпителия, характерная для амелобластомы. Изображения получены при увеличении 100х и 200х соответственно.

19

После получения корково-губчатого блочного трансплантата из переднего гребня левой подвздошной кости проведена установка аллопластической системы. Затем введен элемент суставной ямки и выполнена фиксация протеза нижней челюсти к естественной нижнечелюстной кости и корково-губчатому блочному трансплантанту с помощью винтов (Фото 8). На послеоперационной ортопантомограмме (Фото 9а) и цефалометрической рентгенограмме в передне-задней проекции (Фото 9б) отмечается плавный контур левой половины нижней челюсти подобно зеркальному отображению правой части кости.

Фото 8. Фиксация нижнечелюстного компонента аллопластического протеза выполнена с помощью винтового крепления к дистальному участку естественной нижней челюсти и костному трансплантату из подвздошной кости.

22

Фото 9. (а) Послеоперационная ортопантомограмма и (б) цефалометрический рентгеновский снимок в передне-задней проекции: отмечается плавный контур нижней челюсти.

24

Послеоперационный период протекал без осложнений. Во время ближайших и отдаленных контрольных посещений клиники у пациента наблюдалась хорошие лицевая симметрия, жевание, функция нижней челюсти, удовлетворительный контроль болевых ощущений (Фото 10). Чувствительность нижней губы и кожи подбородка вернулась в норму через 6 месяцев после операции.

Фото 10. Фотографии пациента через 16 месяцев после хирургического вмешательства: фронтальная проекция (а) с закрытым ртом (б), открытым ртом и вид в профиль (в).

26

Обсуждение

Из всех клинически значимых одонтогенных опухолей амелобластома является самой распространенной. При неправильном ведении данное новообразование потенциально смертельно для пациента. Исторически всегда велись споры о вариантах правильного лечения амелобластом. Каждый из 3 видов опухоли – солидная или поликистозная, однокистозная и периферическая – требуют особого подхода к лечению и имеют различный прогноз. Разработаны многочисленные методы хирургического вмешательства: начиная от простой энуклеации и выскабливания до резекции.

Традиционная амелобластома представлена в виде безболезненного отека либо утолщения челюсти, которое при отсутствии лечения может медленно разрастаться до массивных размеров. Боль и парестезии встречаются редко даже в случае больших, инфильтративных опухолей, поскольку амелобластомы, как правило, не затрагивают сосудисто-нервный пучок. При рентгенологическом обследовании в случае солидных либо поликистозных опухолей обнаруживается ячеистое рентгенпрозрачное образование в виде «мыльных пузырей» либо «пчелиных сот» с волнистыми краями. Однокистозный тип амелобластомы выглядит, как однополостное рентгенопрозрачное новообразование, которое часто ассоциируется с коронкой непрорезавшегося зуба (например, третьего моляра нижней челюсти); при этом во многих случаях наблюдается утолщение надкостницы в щечном или язычном направлении. При гистологическом исследовании обнаруживается комбинация кистозных и паренхиматозных элементов из-за наличия тенденции у данной опухоли к кистозным изменениям. Микроскопически различают несколько подтипов амелобластомы: фолликулярная, плексиформная, акантоматозная, десмопластическая, базальноклеточная, зернистоклеточная и их сочетания; при этом в больших новообразованиях может наблюдаться комбинация этих подтипов.

Солидная, или поликистозная амелобластома

Этот тип опухоли встречается у пациентов разных возрастных категорий. Сравнительно редко наблюдается в возрасте 10-20 лет. Имеет практически одинаковый уровень встречаемости среди лиц 20-80 лет. Расовая либо половая предрасположенность к возникновению отсутствует.

Рентгенологически в большинстве случаев обнаруживается ячеистый рентгенопрозрачный патологический очаг с наличием либо отсутствием резорбции корней соседних зубов. Часто отмечается утолщение щечной или язычной надкостницы с последующей перфорацией кортикальной пластины. Лечение данного вида опухоли, как правило, предполагает использование агрессивных хирургических методов. Солидная, или поликистозная амелобластома имеет тенденцию к проникновению между интактными костными трабекулами на границе опухоли, что происходит еще до появления видимых изменений на рентген-изображениях. В результате образование располагается за пределами определяемых клинически или рентгенологически границ. После попыток удаления такой амелобластомы путем только выскабливания в кости могут оставаться небольшие островки опухоли, которые в дальнейшем приводят к рецидиву либо сохранению существующего поражения.

Из-за высокоинфильтративного и агрессивного характера солидной, или поликистозной амелобластомы резекцию необходимо проводить в пределах 1-1,5 см здоровой костной ткани. Кроме того, во время операции выполняется рентгенография макропрепарата для подтверждения полного иссечения опухоли. На периферии макропрепарата следует иссекать мягкие ткани одного не вовлеченного в патологический процесс анатомического барьера в соответствии с принципами анатомических барьеров, ограничивающих распространение опухоли.

Однокистозная амелобластома

Этот вид амелобластомы чаще встречается у молодых пациентов в возрасте 10-20 лет. В более, чем 90% случаев опухоль локализируется в области угла нижней челюсти. Рентгенологически, как правило, определяется однополостное рентгенопрозрачное новообразование похожее на фолликулярную кисту. Различают три гистологических типа данной амелобластомы: люминальная, интралюминальная и пристеночная. При люминальном варианте опухоль ограничена полостью кисты. Патологический очаг состоит из фиброзной оболочки кисты с выстилкой амелобластного эпителия. Однокистозная амелобластома считается интралюминальной, если один либо несколько узлов происходят из эпителиальной выстилки просвета кисты. В случае пристеночной однокистозной амелобластомы опухолевые клетки инфильтрируют в фиброзную стенку кисты на различную глубину.

Методы лечения и прогноз зависят от гистологического типа опухоли. Оптимальный результат удаления люминальных либо интралюминальных однокистозных амелобластом достигается методом энуклеации и выскабливания – частота рецидивов составляет около 10-20%. В некоторых случаях требуется проведение резекции, в частности при рецидивах опухоли (либо ее сохранении), пристеночном типе и очень больших очагах поражения со значительной экспансией. Подобные амелобластомы, рецидивирующие после хорошо проведенной энуклеации и выскабливания, целесообразно удалять методом агрессивной резекции. Пристеночные однокистозные амелобластомы являются более агрессивными, чем люминальные и интралюминальные, поэтому вариант их хирургического удаления приближен к методикам резекции солидных и поликистозных амелобластом. Энуклеация и выскабливание очень больших образований может объективно приводить к удалению вовлеченной челюсти или повышать риск патологических переломов в будущем. В таких случаях показано проведение резекции.

Периферическая амелобластома

Периферическая или экстраоссальная амелобластома является редчайшей формой данной опухоли. Клинически проявляется в виде неязвенного образования в области десны на широком основании либо расположенного на ножке. Встречается среди пациентов разных возрастных групп. Для лечения периферической амелобластомы рекомендуется проводить широкое местное иссечение тканей. Успех лечение выше, если хирургические края раны не содержат опухолевых клеток.

При иссечении большого сегмента нижней челюсти выбор между немедленной и отсроченной реконструкцией дефекта зависит от физиологического функционирования и эстетических соображений. Преимущества немедленной реконструкции состоят в скорейшем восстановлении жевательной функции и минимальном нарушении лицевой эстетики. Кроме того, проведение немедленного восстановления уменьшает количество требуемых для пациента оперативных вмешательств. С другой стороны, отсроченная реконструкция нижней челюсти позволяет снизить риск инфицирования, оголения и последующей потери трансплантата. В настоящее время золотым стандартом любого метода реконструкции нижней челюсти является достижение оптимального функционального и эстетического результата, который предусматривает следующее:

  • Восстановление исходного контура, объема и рельефа нижней челюсти. Воспроизведение ранее существовавших взаимоотношений челюстей, движений нижней челюсти и мягкотканной поддержки.
  • Первичная фиксация и стабилизация костного трансплантата к естественной нижней челюсти для обеспечения их быстрого и правильного сращивания.
  • Одновременное восстановление всех сопутствующих дефектов мягких тканей.
  • Реализация методик для уменьшения либо устранения любых двигательных или сенсорных неврологических дефектов.
  • Установка дентальных имплантатов для оптимального восстановления функции зубного ряда.

Варианты лечения

При необходимости реконструкции ВНЧС вместе с обширным дефектом нижней челюсти хирургу необходимо выбирать между методиками аутогенной костной пластики и аллопластического восстановления, либо использовать комбинацию данных техник. Варианты аутогенной пластики включают использование свободного реберно-хрящевого и васкуляризированных костных трансплантатов. Заслуживает внимание альтернативный вариант реконструкции нижней челюсти, позволяющий избежать осложнений в области донорского участка после забора тканей, — это комбинация неваскуляризированного костного трансплантата с аллопластическим компонентом. Поскольку после полного иссечения амелобластомы не требуется проводить курс лучевой терапии, можно не использовать васкуляризированный костный трансплантат, что позволяет выполнить немедленную реконструкцию дефекта с помощью протеза и неваскуляризированного трансплантата.

Ортопедическую реконструкцию ВНЧС и сопутствующих дефектов нижней челюсти (либо анатомических аномалий) можно проводить с использованием индивидуально изготовленной конструкции. Протез Biomet (Biomet Microfixation, Джексонвилль, Флорида) – это виртуально спроектированная и изготовленная конструкция на стереолитографической 3D модели пациента, которая получена на основании данных КТ. Элемент суставной ямки произведен из ультравысокомолекулярного полиэтилена, а нижнечелюстная часть – из кобальт-хромового сплава. Для облегчения остеоинтеграции на нижнюю поверхность протеза нижней челюсти наносится титаново-плазменное напыление. Данный вид протеза используется уже более 15 лет. При этом отмечается удовлетворительная надежность в долгосрочной перспективе, отсутствуют документальные факты отрицательных реакций организма на инородное тело либо поломки конструкции.

В описанном выше случае проведено одно хирургическое вмешательство, которое состояло из удаления опухоли, забора аутогенного костного трансплантата из переднего гребня подвздошной кости и одномоментной реконструкции левого ВНЧС. При этом не требовалась послеоперационная верхнечелюстная фиксация (в течение 6-8 недель), поскольку протез был жестко зафиксирован на собственной нижней челюсти пациента. На протяжении первой послеоперационной недели у больного отмечалось хорошее физиологическое функционирование. Кроме того, индивидуально изготовленный протез позволил повторить естественный контур нижней челюсти и избежать чрезмерной травматизации донорского участка, которая наблюдается при использовании других методов аутогенной реконструкции (например, с помощью свободного лоскута малоберцовой кости). Конструкция данного протеза также предполагает одновременную фиксацию костного блочного трансплантата и дальнейшую реабилитацию зубного ряда пациента с помощью дентальных имплантатов.

Выводы

Вышеописанный случай показывает, что реконструкцию ВНЧС и обширных дефектов нижней челюсти после удаления опухоли можно успешно выполнить с помощью аллопластических компонентов. При этом в результате хирургической резекции рецидивирующей амелобластомы был достигнут высокий уровень функционирования нижней челюсти и оптимальная лицевая эстетика с сопутствующей минимальной травматизацией донорского участка. Кроме того, отмечалось практически немедленное возвращение физиологической функции сразу после вмешательства. Выполнение всех этапов лечения в рамках одной операции позволило значительно сократить восстановительный период: пациент уже в течение одной недели смог открывать, закрывать рот и жевать. Кроме того, соединение протеза с неваскуляризированным костным трансплантатом облегчило дальнейшую реабилитацию зубного ряда пациента с помощью дентальных имплантатов.

Авторы: Matthew D. Morrison, MSc, DMD; David J. Psutka, DDS, FRCD

 

 

 

 

 

Power Toothpaste — зубная паста с содержанием кофеина,которая повышает бодрость с утра.

По данным Американской ассоциации стоматологов, примерно 50% жителей США не имеют привычки чистить зубы два раза в день. Чтобы мотивировать людей тщательнее следить за гигиеной полости рта, молодая американская компания разработала первую зубную пасту с содержанием кофеина. По словам производителя, паста Power Toothpaste помогает избавиться от сонливости по утрам в то время, пока вы чистите зубы.

Power Toothpaste — зубная паста с содержанием кофеина, паста кофе

Разработкой новинки занимался Дэн Мерополь вместе со своим другом. Ранее Дэн Мерополь работал в сфере консультирования по вопросам информационных технологий, а также занимался продажей инженерного оборудования. Идея создания пасты с подобной формулой пришла к нему, после осознания того факта, что многие американцы совершенно не соблюдают правила гигиены рта.
«Я задумался над тем, как можно изменить эту ситуацию, обсудив ее с моим другом Ланом, который всегда жаловался на необходимость рано просыпаться. Поэтому он сразу предложил сделать зубную пасту с кофеином. Мы изготовили пробный вариант пасты и отдали ее на пробу нашим друзьям и родственникам. Получив положительные отзывы на продукт, я решил, что необходимо запускать его в массовое производство. На разработку итоговой формулы потребовались месяцы, но сегодня мы готовы выпустить первую партию»,- говорит Дэн Мерополь.

Несмотря на то, что у разработчиков нет медицинского образования, к процессу создания пасты привлекались эксперты-стоматологи. Кроме того, над подготовкой формулы трудились специалисты одной крупной американской производственной компании.

По словам разработчиков, кофеин из кружки кофе усваивается через желудок в течение часа, тогда как кофеин из зубной пасты попадает в кровь через слюну прямо из ротовой полости, обеспечивая быстрый приток энергии по утрам. «Раньше мне приходилось долго просыпаться, и я становился человеком, только после первой кружки кофе, купленной в кафе. Утро было долгим и неприятным. Когда я попробовал почистить зубы пастой Power Toothpaste, я наконец понял, что утро не обязано быть таким».

В составе зубной пасты Power Toothpaste содержаться стандартные ингредиенты: глицерин, сорбитол, диоксид кремния, кофеин, ксилитол, карбона кальция, гидрогенизированное касторовое масло PEG-40, вкусовые добавки, диоксид титана, ксантановая камедь, ментол, лимонная кислота, цитрат натрия, лаурил сульфат натрия. Новая зубная паста помогает устранять зубной налет и предотвращает рост зубных камней, также в отличие от кофе, паста не окрашивает эмаль.

«Разработчики считают, что за последние десятилетия рынок продуктов для гигиены полости рта практически не изменился, а продукция крупных производителей может быть значительно улучшена. Наша цель состоит в том, чтобы разнообразить рутинную процедуру и развить в людях привычку чаще чистить зубы».

Фото отчет с семинара БЕЛЬФЕР М.Л. «Протезирование зубов у детей с мастер классом по стальным коронкам» 12-13 декабря 2015.

В эти выходные в г.Москва прошел двухдневный семинар «Протезирование зубов у детей с мастер классом по стальным коронкам» нашего почетного лектора Бельфер Марины Леоновны.

В первый день теоретическая часть была посвящена таким вопросам как:

•Восстановление передних зубов у детей – замена серебрению и     удалению:
• Диагностика поражений;
• Когда необходимо восстановление?
• Бутылочный кариес, гипоплазии, флюороз, травмы – разбор клинических случаев;
• Виды восстановления резцов и клыков у детей – реставрации, коронки на металлической основе, колпачки (стрип коронки);
• Показания и противопоказания для протезирования колпачками;
• Памятка для родителей;
• Особенности техники стрип коронок – пошаговая инструкция.

Второй день :
•Протезирование моляров у детей – современные методики, показания:
• Когда необходимо протезировать: директивы Американской Ассоциации Детских Стоматологов;
• Противопоказания для протезирования;
• Виды коронок, преимущества каждой техники;
• Альтернативные методики?
• Рекомендации после;
• Разбор техники постановки стальных коронок 3М по этапам, ньюансы;
• Надо ли обрезать коронки?
• Берётся ли слепок?

Практическая часть :

1. Восстановление передних зубов с помощью целлюлоидных колпачков. Видеодемонстрация.

2.Подготовка моляра к протезированию детской коронкой 3М, примерка коронки и её цементация. Видеодемонстрация и мастер-класс.

По итогам семинара слушатели получили именные сертификаты.

Отзывы:

1.        Петр Александрович, Краснодар : «Спасибо! Очень понравилось»

2.       Нина Николаевна Челябинск: «Очень, очень все понравилось. В восторге от полученных знаний. Хочу скорее применить все увиденное и услышанное на практике. Надеюсь это была не последняя встреча, хочу и далее посещать ваши семинары».

3.        Елена Юрьевна, Москва: «Большое спасибо за подробно изложенную тему, исчерпывающие ответы на вопросы. Желаю расширение аудитории и дальнейшего развития».

4.        Маргарита Александровна, Краснодар: «Тема актуальна, лекция информативная, доступная и интересная подача материала. Спасибо большое Марина Леоновна»

20151213_12505820151213_12511020151213_12515220151213_164446